Participation et responsabilisation des personnels de santé, en Ouganda
- Health care providers
- Families and households
- Citizen satisfaction
- Transparency and accountability
- Service provider performance
- Social networks
- Community monitoring
Policy issue
Près de 11 millions d’enfants de moins de 5 ans décèdent chaque année, dont près de la moitié en Afrique subsaharienne. Et plus d’un enfant sur deux succombe à une maladie telle que la pneumonie, le paludisme, les oreillons ou à une pathologie néonatale que l’on aurait pu prévenir ou traiter à condition que les enfants aient accès à quelques services simples mais à l’efficacité démontrée. Pourquoi ces services ne leur sont-ils pas offerts ? Un temps anecdotique, mais aujourd’hui beaucoup plus systématique, l’une des causes de plus en plus évoquées pourrait être l’inefficacité des systèmes de contrôle et le faible niveau de responsabilisation caractérisant ces prestations de santé. Les chercheurs tentent d’identifier les façons de renforcer le sentiment de responsabilité des personnels de santé envers les citoyens qu’ils sont censés servir. Quels facteurs sous-tendent les expériences réussies qui ont permis aux citoyens de faire en sorte que les personnels de santé respectent leurs obligations ? Et cela permet-il d'aboutir à un meilleur niveau de santé des populations ?
Context of the evaluation
L’Ouganda, comme de nombreux pays africains ayant accédé récemment à l’indépendance, disposait au début des années 60 d’un service de santé qui fonctionnait. Néanmoins les troubles politiques qui ont secoué le pays ont provoqué un effondrement des services publics. Le gouvernement a mis en place des programmes importants de restructuration du secteur de la santé publique ; cependant les améliorations se font toujours attendre : environ 73 % des décès dans le pays sont toujours imputables à des maladies que l’on sait prévenir.
L’approche traditionnelle à la responsabilisation dans le secteur public est fondée sur un contrôle externe. Un membre de la hiérarchie institutionnelle se voit confier le rôle de contrôler, superviser et récompenser ou sanctionner les agents qui sont ses subordonnés dans la hiérarchie. Un des problèmes d'une telle approche du haut vers le bas, est lié au fait que, en Ouganda comme souvent dans les pays pauvres, les institutions chargées de superviser les prestataires de services sont faibles et victimes de dysfonctionnements. Ces mêmes institutions manquent parfois elles aussi de motivation pour mettre les personnels de santé face à leurs obligations. Par conséquent les prestataires de service sur le terrain ne sont pas tenus de rendre des comptes à l’État qui les emploie. Une stratégie complémentaire a été évoquée, qui consisterait à renforcer l’action de contrôle exercée par les bénéficiaires des services eux-mêmes, ce qui aurait pour but de responsabiliser les prestataires de services à leur encontre.
Details of the intervention
Conçu par des membres de l’Université de Stockholm, de l’Université Bocconi de Milan et de la Banque Mondiale, et mis en œuvre en coopération avec des praticiens ougandais et des organisations des communautés locales, ce projet évalue une méthode visant à impliquer la population locale dans le contrôle des services de santé de base en Ouganda et à en améliorer la responsabilisation au moyen de cartes de notation par les communautés locales.
Durant la première étape du programme, deux enquêtes ont été menées : la première portait sur 75 dispensaires et la deuxième, sur les utilisateurs de la zone géographique correspondant à chaque dispensaire. Une enquête quantitative a servi à collecter des données auprès des prestataires de services ; les données étaient de préférence recueillies à partir des registres tenus par les dispensaires pour leurs propres besoins (registres quotidiens des consultations, gestion des stocks) plutôt qu’à partir des dossiers établis par l’administration. L’enquête auprès des usagers a permis de collecter des données sur l’impact des prestations sur la santé des familles ainsi que sur l’efficacité des services de santé telle que ressentie par les usagers.
Les principaux critères d’évaluation sont les indicateurs de l’état de santé de la population, à savoir le poids des enfants en fonction de leur âge ou la mortalité des enfants de moins de 5 ans ainsi que le taux d’utilisation des services de santé (services généraux, soins prénataux, accouchements assistés) et la qualité des prestations fournies par les dispensaires de santé (temps d’attente, utilisation de l’équipement, absentéisme). Un autre objectif important dans cette deuxième partie du projet consistait à mieux comprendre les comportements des personnels de santé et des membres de la communauté. L’enquête prévoyait donc un module plus approfondi pour essayer d’apporter une réponse à cette question.
La seconde étape du programme vise à évaluer une intervention de participation grâce à laquelle les prestataires de services sont responsabilisés vis à vis de la communauté au moyen de Cartes de Notation Communautaire (CSC : Community Score Card). La méthode des CSC est un processus d’audit visant à encourager les citoyens à s’exprimer au sujet de la qualité, de l’efficacité et de l’adéquation des services publics. L’intervention prévoit trois réunions séparées : une réunion de la population locale, une réunion des personnels des dispensaires et une réunion rassemblant prestataires de services et usagers. 38 communautés ont participé à l’intervention au moyen des CSC alors que 37 autres villages servaient de témoins.
Results and policy lessons
Résultats en attente.