Mosquiteros gratuitos para combatir la malaria

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Woman receives a free insecticide-treated bednet at a health clinic in Kakagena County in Kenya
Una mujer recibe un mosquitero tratado con insecticida en una clínica en Busia, Kenia.

El problema

En el mundo existen 500 millones de casos de malaria cada año y unos 1,5 millones de personas mueren al año a causa de la enfermedad. La mayoría de estas muertes está en África Subsahariana, hogar de un 80% de los casos de malaria en el mundo.1  Expertos y representantes de salud pública han acordado hace mucho tiempo que la prevención a través del uso generalizado de mallas tratadas con insecticida (ITNs o mosquiteros) es la forma más viable de prevenir y controlar la malaria. Pero la cobertura de ITN es desafortunadamente baja entre los grupos más vulnerables como mujeres embarazadas y niños.

Existe consenso general entre los académicos y legisladores que la entrega de bienes para la salud pública con externalidades positivas debiera ser financiada públicamente. Pero existe también un debate de larga data respecto de qué proporción del costo de estos programas de salud pública debiera ser de los beneficiarios. Un análisis económico estándar implica que los bienes (como las ITN) que tienen un beneficio positivo (reducción de la transmisión de la malaria) para toda la comunidad cuando son usados por individuos debieran ser entregados a costo cero para el usuario.

Algunos argumentan que cobrar algo por bienes de salud puede aumentar la intensidad del uso, descartando a aquellos que no valoran el bien e induciendo a las personas a justificar su compra al usar el bien. Además, cobrar contribuciones puede ayudar a aumentar los ingresos para hacer programas más sustentables. Sin embargo, compartir el costo puede reducir la cobertura del programa al disminuir la demanda.  Y si las personas que no pueden solventar el precio son más propensas a contraer la malaria, entonces al descartar estas personas, cobrar un precio positivo podría reducir significativamente los beneficios de salud del subsidio parcial.

Evaluación

Together Against Malaria (TAMTAM) entrega ITNs gratuitas en clínicas prenatales en Kenia con el fin de aumentar la cobertura entre mujeres embarazadas y niños.2  Otros grupos, como Population Services International (PSI), entregan ITNs a precios subsidiados en las mismas áreas. Para testear si es preferible distribuir gratuitamente mosquiteros o pedir un copago a los receptores, en 2006, las afiliadas J-PAL Jessica Cohen y Pascaline Dupas evaluaron el método TAMTAM. En 16 clínicas de salud seleccionadas aleatoriamente, se distribuyeron ITNs a una tasa subsidiada, con el descuento que variaba entre 90-100% del precio de mercado. Los investigadores encontraron que cobrar incluso un pequeño precio disminuyó la demanda considerablemente – la adopción de ITN cayó en 60 puntos porcentuales cuando el precio aumentó de cero a $0,60 (vale decir un subsidio de 90-100%). Además, las mujeres que pagaron precios positivos no fueron más proclives a usar las ITNs que aquellas que recibieron las ITNs en forma gratuita. La combinación de una baja adopción a precios positivos y ningún cambio en las tasas de uso se traduce en un número absoluto menor de ITNs en uso. Para mayor información sobre este proyecto, visite la página de evaluación y la página de costo-efectividad relacionadas.

Informando el debate

En los últimos años, muchas organizaciones han reconsiderado sus políticas para cobrar por los servicios de salud, optando en cambio por distribuir ITNs y otros productos de la salud de forma gratuita. La eliminación de contribuciones por parte de los usuarios hoy es altamente apoyada por una serie de organizaciones, incluyendo el Foreign, Commonwealth and Development Office (FCDO) del Reino Unido, Proyecto del Milenio de las Naciones Unidas y la Commission for Africa (Comisión para África).3  En 2009, el gobierno británico citó el estudio realizado por Cohen y Dupas al momento de pedir la abolición de la contribución del usuario para productos y servicios de salud en países con menos recursos. Muchos países, incluyendo Burundi, Nepal, Malawi, Zambia, Sierra Leona, Ghana y Liberia están respondiendo a este llamado, adoptando medidas orientadas hacia la entrega de servicios gratuitos.[!4

Population Services International (PSI) es líder en la prevención contra la malaria, proporcionando apoyo a los Ministerios de Salud de más de 30 países en el mundo para controlar la malaria. Tradicionalmente, PSI ha apoyado la práctica de compartir el costo de ITNs ya que ellos consideraban que los precios positivos aumentan el uso y promueven la sustentabilidad.5  PSI ha avanzado cada vez más hacia la distribución gratuita de ITNs para las mujeres embarazadas en Kenia. Hoy las estrategias de entrega de mosquiteros por parte de PSI incluyen la entrega de rutina en las instalaciones, distribución masiva gratuita para una rápida difusión, y continuo compromiso del sector privado en algunos lugares. Por ejemplo, en Kenia, PSI entrega ITNs gratis a mujeres embarazadas a través de 3.000 clínicas prenatales públicas, mientras que al mismo tiempo subsidia ITNs vendidas en el comercio.6  El Banco Mundial también ha comenzado a alejarse de esta posición y la OMS recientemente aprobó la distribución gratuita de mosquiteros.7 
 

Anti-malaria bednet coverage in Africa
Figure 1: Hillebrandt, Hauke. 2015. “Bednets Have Prevented 450 Million Cases of Malaria.” Giving What We Can Blog, Giving What We Can, December 18, 2015.

References

Berry, James, Greg Fischer, and Raymond Guiteras. “Eliciting and Utilizing Willingness-to-Pay: Evidence from Field Trials in Northern Ghana.” CEPR Discussion Paper No, 10703, December 2015. https://ideas.repec.org/p/cpr/ceprdp/10703.html.

Cohen, Jessica, and Pascaline Dupas. 2010. "Free Distribution or Cost-Sharing? Evidence from a Randomized Malaria Prevention Experiment." Quarterly Journal of Economics 125 (1): 1-45. https://doi.org/10.1162/qjec.2010.125.1.1.

Dupas, Pascaline. 2009. "What Matters (and What Does Not) in Households’ Decision to Invest in Malaria Prevention?” American Economic Review 99 (2): 224-30. https://doi.org/10.1257/aer.99.2.224.

Dupas, Pascaline. 2014. “Short-Run Subsidies and Long-Run Adoption of New Health Products: Evidence from a Field Experiment.” Econometrica 82 (1): 197-28. https://doi.org/10.3982/ECTA9508.

Kremer, Michael, and Edward Miguel. 2007. "The Illusion of Sustainability." Quarterly Journal of Economics 122: 1007-1065. https://doi.org/10.1162/qjec.122.3.1007.

Meredith, Jennifer, Jonathan Robinson, Sarah Walker, and Bruce Wydick. 2013. “Keeping the Doctor Away: Experimental Evidence on Investment in Preventative Health Products.” Journal of Development Economics 105: 196-210. https://dx.doi.org/10.1016/j.jdeveco.2013.08.003.

Peletz, Rachel, Alicea Cock-Esteb, Dorothea Ysenburg, Salim Haji, Ranjiv Khush, and Pascaline Dupas. 2017. "Supply and Demand for Improved Sanitation: Results from Randomized Pricing Experiments in Rural Tanzania." Environmental Science & Technology 51 (12): 7138-7147. https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acs.est.6b03846.

1.
World Health Organization. 2017. World Malaria Report 2017.
2.
This program was not done in a vacuum: at that time, Population Services International was running a program through which Kenyan health clinics sold ITNs to pregnant women at an 85 percent discount.
3.
Robert, Emilie, and Valéry Ridde. 2013. “Global Health Actors No Longer in Favor of User Fees: A Documentary Study.” Globalization and Health 9 (29).
4.
Brown, Gordon. 2009. “PM’s Article on Universal Healthcare." The Official Site of the Prime Minister’s Office, Sept. 23, 2009.
5.
GiveWell. 2017. “Against Malaria Foundation.” Last modified August 2018.
6.
Crispin, Natalie. 2018. “Allocation of Discretionary Funds from Q1 2018.” The GiveWell Blog, GiveWell, June 4, 2018. | Crispin, Natalie. 2018. “Allocation of Discretionary Funds from Q2 2018.” The GiveWell Blog, GiveWell, August 28, 2018.
7.
World Health Organization. 2017. World Malaria Report 2017.